16歳以上～20歳未満の未成年の患者様が美容整形を受けるには、必ず親権者様のご同意が必要となります。

• 親権者様の
  ご同伴・同意書について
• 同意書（未成年用）
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• 良くあるご質問
  Ｑ＆Ａ

なぜ未成年は親権者の同意が必要なの？

美容整形という医療行為を行う際は、年齢問わず全ての患者様に手術承諾書をご記入頂いておりますが、20歳未満の未成年の場合は手術の責任はご本人ではなく、親権者のものとなります。
その為、親権者にご承諾頂いた事を示す親権者名義の同意書が必要となります。

未成年 年齢別受付条件

• 16歳未満の患者様は受け付けておりません
  当院では、成長段階である16歳未満の患者様の手術はいかなる場合でも承っておりません。予めご了承くださいませ。
  16歳のお誕生日を迎えられてからご来院ください。
• 16～19歳の方は、親権者様の同伴が必要
  16～19歳の方は全てのカウンセリングにおいて、親権者のご同伴が必要です。
  親権者と日時を合わせてご予約をお願い致します。

同意書（未成年用）の書き方

こちらの同意書は、18・19歳で一度受けたことのある施術を再度受けられる際に必要となります。
同意書をご持参いただき、親権者様へお電話確認をさせていただきます。
お手持ちのＡ4サイズの用紙（レポート用紙・便箋など）に以下の内容をご記入ください。

• ◈ タイトル：手術同意書
• ◈ 同意文：「私、○○○○○（親権者氏名）は、この度、○○○○○（手術申込者氏名/お子様）の、○○○○○（手術名）の手術を受けることに同意致します。」
• ◈ 同意日：令和○年○月○日
• ◈ 親権者ご住所：郵便番号から住所詳細まで記載。
• ◈ 親権者ご連絡先：同意書をご記入いただいた方の携帯番号
• ◈ 親権者氏名と捺印（シャチハタ不可）

＞未成年同意書PDFダウンロード

※ご記入いただく氏名は全てフルネームでお書きください。
※手術名は正式名称をお書きください。
例：二重埋没法・二重切開法・涙袋のヒアルロン酸・鼻のヒアルロン酸・咬筋のボトックス注射など。
※お電話番号は本書をご記入いただいた親権者へ直接連絡のつながる番号をご記入下さい。
記入者と確認電話先が異なる場合、ご手術出来かねる事をご了承下さい。
※記入方法にご不明点がございましたら以下へお電話下さい。

東京銀座院

0120-248-603

東京新宿院

0120-973-974

名古屋院

0120-92-2396

大阪院

0120-76-4909

＊受付時間

(10:00～19:00)

当院では親権者同伴をお勧めしております

当院では、手術をお受けになる方も親権者の方もしっかりとご納得して頂いた上で、手術をご決断頂きたいと考えております。
手術の内容やリスク、費用についても医師のカウンセリングで丁寧にご説明をさせて頂きますので、未成年の方は16～19歳の年齢関係なく全ての患者様に、親権者ご同伴でのご来院をお勧め致しております。
カウンセリングやお手続きの際も、ご一緒のお部屋でお話を聞いて頂けますので、安全面・手術の効果なども遠慮なくどんどんご質問・ご相談頂けましたら幸いでございます。

よくある質問Ｑ＆Ａ

1、15歳の中学生なのですが二重埋没法の手術は可能ですか？他院では既に受けた事があります。

当院では、16歳未満の方はまだ成長段階にあると考えております為、ご手術をお受け頂く事が出来かねてしまいます。
他院様との医療方針や考え方が異なりますため、手術の経験がお有りという場合でもお断りしております。どうぞ、ご了承くださいませ。

2、現在はまだ19歳だけど、誕生日が来たら20歳になるので同意書は不要ですか？

20歳のお誕生日を迎えられるまでは未成年となりますため、あと数ヶ月で20歳になるという場合でも親権者のご同意が必要となります。

3、成人している実の姉・兄であれば親権者になりますか？

親権者というのは、未成年者に対して戸籍上の親権を持っている方のことを言います。その為、ご兄弟や祖父母等は親権者に該当しません。どうぞご注意くださいませ。
ただし、既にご両親が亡くなられており親権が変更となっている場合は受付カウンセラーまでご申告くださいませ。

4、両親が遠方に住んでいるため同伴が難しい場合はどうしたら良いですか？

ご同伴が必須の年齢又は治療の場合は、カウンセリング当日だけでも構いませんので親権者ご同伴でご来院をお願いしております。
同意書のご持参と親権者への電話確認のみで問題の無い年齢・治療の方はご同伴は不要でございます。