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※現在、妊娠中の方は全施術お受け頂くことができかねますことをご了承ください。
※授乳中の方は別途ご相談ください(断乳などが必要な場合がございます)

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当日の施術について 必須

※切開を伴うご手術・脂肪吸引の当日施術は行っておりません。

当院へのご来院歴 必須

※全国にございます水の森美容外科に1度でもご来院歴のある方は【あり】をご選択ください。

当院へご来院歴「あり」の方は「生年月日」と「過去に来院したことがある院」をご入力ください。ご希望の医師がいる場合は入力してください。 必須

●生年月日

日生まれ

例 1980年 1月 1日生まれ

※半角数字で入力してください。

●過去に来院したことのある院

●ご希望の医師(任意)

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※16~19歳の未成年者様は、親権者様のご同伴が必須となります。

※当院では16歳未満の患者様は受け付けておりません。

※半角数字で入力して下さい。

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例 info@mizunomori.com

※ご自身のメールアドレスをご入力ください。

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※お手数ですが、確認のため再度ご入力ください。

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例 09012345678

※半角数字で入力してください。

※少しでも早いお日にちでの予約ご希望の方は、現状での空き又はキャンセル情報をご案内出来る☎お電話にて各院へお問合せ下さい。

※ご使用の携帯電話・PC環境によって予約フォームが正常に作動しない場合がございます。
その場合はお手数をおかけしますが、下記各院フリーダイヤルにご連絡いただけるように宜しくお願い致します。

患者様のメール受信設定によって、当院からの送信メールが届かない場合がございます
迷惑メール対策などをされている方は「@mizunomori.com」ドメインを受信できるよう設定をお願いします。

万が一、3日経っても返信がない場合は、お手数ですがお電話にてお問い合わせくださいませ。

名古屋院フリーダイヤル
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